¡así se ve la ansiedad!

Edad: 19 años

Estado Civil: soltera

Ocupación: estudiante de medicina

Etnia: Afrodescendiente

Religión: cristiana evangélica

origen: puerto Tejada

Procedencia: Santiago de Cali

Informante, calidad del informante: Paciente, buena

Motivo de consulta: "me angustio mucho y siento que me voy a morir"

Enfermedad Actual : paciente con cuadro clínico de siete meses de evolución consistente en episodios de angustia. La paciente refiere que estos iniciaron posterior a observar el asesinato de un vecino. Comenta que cada episodio se presenta de manera súbita, e inicia con diaforesis, dolor precordial tipo opresivo, dificultad para respirar, palpitaciones, bradiquinesia, y " un desespero como cuando a uno lo persiguen y ya lo van alcanzar". Cada episodio dura alrededor de treinta minutos, y se presentan con mayor frecuencia en sitios donde se encuentran un gran número de personas o se escuchan ruidos de alta intensidad.  Refiere que el último episodio fue el día anterior, mientras observaba una película en su casa y se demoró más de tres horas en poder recuperarse completamente. La paciente decide consultar, debido a que ha observado que cada vez son más frecuentes los episodios y su intensidad es mayor, a tal punto que le impiden realizar actividades de la vida diaria.  Actualmente refiere que " no siento desespero como cuando me dan los ataques, pero últimamente mantengo como con una intranquilidad, porque se que esa cosa me va a volver a dar y es horrible y cada vez es peor. La última vez pensé que me iba a morir, cada vez era más difícil poder respirar, me sudaban horrible las manos, yo sentía que no tenía el control de nada y que algo muy malo iba a suceder, no sé por qué, pero así era. Yo creo que necesito ayuda" .

Historia personal: nació en puerto Tejada, Cauca, en el año de 1994. Fue producto de un embarazo deseado, la madre asistió a los controles prenatales, no se presentaron complicaciones al nacer. En el momento la situación económica era adecuada. La paciente presento adecuado desarrollo psicomotriz. Los padres se separaron cuando tenía 5 años y posterior a eso perdió comunicación con su padre hasta los 15 años. Desde esa edad vive en Cali. Es hija única.  Adecuada interacción con otras personas de su misma edad. Buen desempeño académico. Se graduó del bachillerato a la edad de quince años, actualmente cursa séptimo semestre de medicina y se encuentra soltera. Refiere que en su hogar y colegio obtuvo información acerca de la sexualidad. Piensa casarse en un futuro y tener 2 hijos. Nunca ha ingerido sustancias psicoactivas.

Menarca a la edad de 11 años, buena comprensión acerca del proceso y lo que implicaba. No historia de embarazos. Vida social activa, pertenece a un grupo cristiano desde hace tres años. No presenta problemas con la autoridad ni en las relaciones interpersonales. Tiene claros objetivos para el futuro acerca de su vida profesional y personal.

personalidad previa: Personalidad amigable, franca, optimista. Comprensión, memoria y percepción adecuadas para la edad. Gusto por la lectura, cine, viajes y caminar por largos periodos. Metodista a la hora de realizar las cosas. Buena planeacion de los eventos  futuros. Control racional de las emociones. Buena autoestima. Metas de superación establecidas. Personalidad dominante y poco dependiente de las demás personas.

Historia familiar: FamIlia Afrodescendiente. Madre originaria de puerto Tejada, padre de Cali. La madre es financista internacional y trabaja en el sector público y el padre es contador público. Ambos provienen de familias desintegradas. Vivieron en unión libre hasta los 5 años de la paciente y posteriormente se separaron. Ambos tienen una relación cordial. La madre se casó nuevamente y el padre vive en unión libre. La paciente reside con la madre. Ambos padres trabajan. Sólo la madre pertenece al mismo grupo religioso de la paciente. Entre todos los miembros de la familia hay buena comunicación, aunque la relación madre-hija parece ser más fuerte. No hay antecedentes de enfermedades mentales en la familia.

Historia medica: Paciente previamente sana sin antecedentes relevantes.

Examen físico: Paciente en posición sedente,  alerta,  orientado en las 3 esferas, sin accesos endovenosos  ni soporte de oxígeno, sin facies  algica ni posturas patológicas.   Quien presenta los siguientes signos vitales: TA 110/74, FC: 110, FR:22, T:36ºC.  al examen físico no se encentran hallazgos relevantes 

 

EXAMEN PSIQUIATRICO FORMAL.

Paciente joven, con edad cronológica concordante con la aparente, con buena presentación personal, adecuada para la situación, y para la edad, teniendo en cuenta la religión que practica, expresión facial alerta, luce saludable, es cooperadora con la entrevista, mantiene el contacto visual tono de voz alto, postura tensa. Paciente sin aceleración o retardo motor, sin parálisis o plejias, con adecuado tono muscular, sin posturas estereotipadas, temblor posiblemente psicogeno en ambas manos.

Afecto: sentimiento de angustia, sin labilidad emocional, congruencia ideoafectiva,  rango de modulación de afecto disminuido, inapropiado  para el contexto. Afecto resonante.

Pensamiento: Paciente con aumento de la producción verbal e ideativa, tono de voz alto, disminución de la latencia  pregunta-respuesta, adecuados nexos asociativos. Discurso lógico, coherente con ideas de preocupación excesiva, sin cambios en el significado de las palabras.

Senso percepción: Paciente con hiperestesia, sin dismegalopsias o dismorfopsias. No presenta ilusiones, ideas deirantes o alucinaciones.

Sensorio

• Orientación :   Orientada en tiempo lugar y persona

• Memoria: Inmedita, reciente y remota conservadas

• Atención: Distractibilidad extrapsiquica

• Calculo: conservado

• Abstracción: inadecuada. No es capaz de explicar el significado de un refrán.

 Juicio de realidad: conservado, clara distinción de  real de lo fantasioso.

Introspección: positiva,  paciente quien comprende que las experiencias vividas no son normales y es consciente de que debe ser tratada. Aún no conoce su diagnóstico.